Solicitar

Para solicitar o envio do Kit de Recolha, preencha o formulário desta página e prima "enviar". Se preferir, imprima e preencha o formulário de subscrição em formato PDF (necessita do Acrobar Reader) e envie para: Bioteca - Preservação de Células Estaminais S.A., Pólo Tecnológico Est. do Paço do Lumiar, Lote 1, 1600-546 Lisboa ou para o nº de fax 217 101 175. Entretanto, deverá proceder ao pagamento de 115,00 € referentes ao dispositivo médico de recolha (kit), por transferência bancária ou através do envio de cheque para a mesma morada. Após confirmação do pagamento pela Bioteca, receberá comodamente na morada que indicar o kit em conjunto com o contrato e todas as instruçõs destinadas aos pais e á equipa que irá assistir ao parto.

A mãe

Nome completo Bilhete de Identidade nº Emitido por Em Estado Civil Contacto Telefónico Act. Profissional Morada Codigo Postal - Localidade Email
Nº de Contribuinte

O pai

Nome completo Bilhete de Identidade nº Emitido por Em Estado Civil Contacto Telefónico Act. Profissional Morada Codigo Postal - Localidade E-mail
Nº de Contribuinte

Endereço para entrega do Kit

(A entrega é realizada em mão própria, no horário de expediente; se preferir indique a morada alternativa)

Nome completo Morada Codigo Postal - Localidade

Dados Gerais

Médico Assistente
Clinica/Consultório
Ginásio de preparação Data prevista para o parto Contacto telefónico Período de criopreservação

Se espera gémeos tenha presente que vai ser necessário um kit para cada um dos bébes

nº de kits Folheto nº
Acordo de Saude Como tomou conhecimento da Bioteca

Referencias Bancarias da Bioteca: BES NIB: 0007 0597 0000 179001855

Notas | Observações | ag | dmr

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